THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA

a. Họ và tên Trưởng đoàn kiểm tra: ThS.BS Hoàng Trọng Quý

b. Vị trí công tác: Phó Giám Đốc

c. Họ và tên Thư ký đoàn: Nguyễn Thị Thủy

d. Thành viên: BS Nguyễn Minh Hùng

                        Bs Đặng Văn Tuấn

                        Bs Trần Đại Ái

                        Bs Lê Thanh Hà

                        Bs Trần Đoàn Quốc Long

                        ĐDCKI La Thành Nhơn

                        CN Trần Thị Khánh Vân

                        Cn Nguyễn Thị Kim Sương

DANH SÁCH PHÂN CÔNG THÀNH VIÊN ĐOÀN

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ:

82/83 TIÊU CHÍ

2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ:

98,80 %

3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:

 328 ĐIỂM

4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ:

4.0 ĐIỂM

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

0

0

20

42

20

82

6. TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):

0

0

24.39

51.22

24.39

100%

           GIÁM ĐỐC

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

THƯ KÝ ĐOÀN

(Đã ký)

BSCKII Trương Như Sơn

(Đã ký)

  ThS.BS Hoàng Trọng Quý

(Đã ký)

CN Nguyễn Thị Thủy

STT

PHẦN, MỤC, MÃ, TÊN VÀ SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ

Điểm

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

1

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

2

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

3

A1.3

Bệnh viện (BV) tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

4

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

5

5

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

6

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

7

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

4

8

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

9

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

3

10

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

4

11

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong BV

4

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

12

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

4

13

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

5

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

14

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

4

15

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

4

16

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

17

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

Không 

18

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được BV tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

5

19

A4.6

BV thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

5

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

20

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực BV

5

21

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực BV

3

22

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực BV

5

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

23

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

4

24

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

5

25

B2.3

BV duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

5

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

26

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

5

27

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

5

28

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

4

29

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

5

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

30

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển BV và công bố công khai

4

31

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

4

32

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý BV

3

33

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

5

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

34

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự BV

4

35

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

4

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

36

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

37

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)

38

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

3

39

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn 

3

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

40

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

3

41

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV

5

42

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

3

43

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV

4

44

C4.5

Chất thải rắn BV được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

45

C4.6

Chất thải lỏng BV được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

3

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5)

46

C5.1

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

46

C5.2

Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến

5

47

C5.3

Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại

3

48

C5.4

Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật

4

49

C5.5

Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị

3

50

C5.6

Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế

4

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

51

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

5

52

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

5

53

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại BV

5

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

54

C7.1

BV thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong BV

3

55

C7.2

BV bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong BV

3

56

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

3

57

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

4

58

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

3

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

59

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

3

60

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

3

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

61

C9.1

BV thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

3

62

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

3

63

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

64

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

2

65

 C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

3

66

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

67

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

3

68

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động BV và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

3

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (12)

D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)

69

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng BV

3

70

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

3

71

D1.3

Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất lượng

3

D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5)

72

D2.1

Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót và khắc phục

3

73

D2.2

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố

3

74

D2.3

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

3

75

D2.4

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

5

76

D2.5

Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh

4

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (4)

77

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng BV

4

78

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng BV

3

79

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng BV

3

80

D3.4

Tích cực cải tiến chất lượng BV và áp dụng các mô hình, phương pháp cải tiến chất lượng (không áp dụng cho năm 2015)

PHẦN E.  TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

81

E1.1

BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

4

82

E1.2

BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

4

83

E1.3

BV thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

5

84

E1.4

BV tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

4

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

TT

PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC TIÊU CHÍ

Số lượng tiêu chí đạt các mức:

Điểm TB

Số TC áp dụng

Tổng cộng điểm

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

A

HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

4.06

18

73

A1.

Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn người bệnh (6)

0

0

2

3

1

3.83

6

23

A2.

Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

0

0

1

4

0

3.80

5

19

A3.

Điều kiện chăm sóc NB (2)

0

0

0

1

1

4.50

2

9

A4.

Quyền và lợi ích của NB (6)

0

0

0

3

2

4.40

5

22

B

PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

4.43

14

62

B1.

Số lượng và cơ cấu nhân lực (3)

0

0

1

0

2

4.33

3

13

B2.

Chất lượng nguồn nhân lực (3)

0

0

0

1

2

4.67

3

14

B3.

Chế độ đãi ngộ, điều kiện, môi trường làm việc (4)

0

0

0

1

3

4.75

4

19

B4.

Lãnh đạo bệnh viện (4)

0

0

1

2

1

4.00

4

16

C

HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

3.80

35

133

C1.

An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

0

0

0

2

0

4.00

2

8

C2.

Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

0

0

1

1

0

3.50

2

7

C3.

Công nghệ thông tin Y tế(2)

0

0

2

0

0

3.00

2

6

C4.

Phòng ngừa và  KSNK (6)

0

0

3

2

1

3.67

6

22

C5.

Chất lượng lâm sàng (5)

0

0

3

2

0

3.40

5

17

C6.

Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh(3)

0

0

1

1

1

4.00

3

12

C7.

Dinh dưỡng và tiết chế (5)

0

0

1

1

3

4.40

5

22

C8.

Chất lượng xét nghiệm (2)

0

0

0

2

0

4.00

2

8

C9.

Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

0

0

1

5

0

3.83

6

23

C10

Nghiên cứu khoa học (2)

0

0

0

2

0

4.00

2

8

D

HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

4.00

11

44

D1.

Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

0

0

2

1

0

3.33

3

10

D2.

Phòng ngừa các sự cố và khắc phục (5)

0

0

0

5

0

4.00

5

20

D3.

Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến (4)

0

0

0

1

2

4.67

3

14

E

TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA (4)

4.00

4

16

E1.

Tiêu chí sản khoa (3)

0

0

1

1

1

4.00

3

12

E2

Tiêu chí nhi khoa (1)

0

0

0

1

0

4.00

1

4

SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TỔNG SỐ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:

0

0

20

42

20

4.00

82

328

TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%) & ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG

0

0

24.39

51.22

24.39

100%

GIÁM ĐỐC

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

THƯ KÝ ĐOÀN

(Đã ký)

BSCKII Trương Như Sơn

(Đã ký)

  ThS.BS Hoàng Trọng Quý

(Đã ký)

CN Nguyễn Thị Thủy